Überweisungsbestellung

Hier können sie Überweisungen zu ihren Fachärzten bestellen.

Voraussetzungen für die Bestellung sind:

Sie sind Patient einer unserer Praxen
Ihre Krankenkassenkarte ist bereits in diesem Quartal in der Praxis eingelesen worden
sollten sie zum ersten Mal den gewünschten Facharzt aufsuchen, ist ggf. eine Besprechung notwendig, um dem Facharzt eine entsprechende Fragestellung mitzugeben.

Hinweis: Anforderungen werden bis zum nächsten Werktag, an dem die Praxis geöffnet hat, bearbeitet.

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Rückrufnummer *

E-Mail * (bei Rückfragen)

Praxis *
Praxis am DreilingsbergPraxis auf dem Priwall

Was soll mit der Überweisung passieren *
Selbstabholung (in der angegebenen Praxis)

Fachrichtung *

Info *
ich war schon einmal bei diesem Facharztich gehe zum ersten Mal zu diesem Facharzt

Überweisungsgrund: *

* Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung meiner Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.